Zelfmanagement ondersteund door POH

Iemand met een chronische ziekte heeft gemiddeld twaalf uur per jaar contact met zorgverleners. De rest van de tijd hoeft hij het wat PoZoB betreft niet alleen te doen. Met het programma Zorg op Maat stimuleert en ondersteunt de zorggroep patiënten om zelf regie te nemen over hun gezondheid. In dat kader is samen met de huisartsopleiding Nijmegen een model voor persoonsgerichte zorg ontwikkeld, vertellen projectmanager Corinne Stoop en huisarts-docent Thea Toemen.

Het programma Zorg op Maat omvat drie projecten: het Individueel Zorgplan (IZP), Mijn GezondheidsPlatform en Zelfhulp. “Mijn opdracht is om de POH’s zorg op maat te laten bieden met behulp van het Individueel Zorgplan”, vertelt Corinne Stoop. De basis daarvoor is het consultmodel chronische zorg, dat Thea Toemen in 2014 op verzoek van PoZoB ontwikkelde. Ze legt uit: “In de huisartsopleiding wordt meer aandacht besteed aan consultvoering dan in de opleiding tot POH. Logisch, want het consult van de POH was met name gericht op het controleren van de ziekte en het bespreken van uitslagen. Om dat te veranderen, heb ik de kennis over consultvoering vanuit de huisartsopleiding gecombineerd met ideeën uit het concept Positieve Gezondheid van Machteld Huber.”

Zo ontstond een model dat bestaat uit zeven stappen:

1. Voorbereiding door de POH – Voorafgaand aan het consult bekijkt de POH in het patiëntdossier de stand van zaken. Ze beoordeelt de uitslagen, trekt haar professionele conclusie en bepaalt welk aanvullend onderzoek in het consult nodig is.
2. Opening gesprek – De eerste vragen van het consult zijn: ‘Hoe gaat het met betrekking tot uw diabetes/astma…?’ en ‘Waar wilt u het over hebben?’. Zo bepaalt de patiënt mede de agenda van het consult.
3. Onderzoeken, meten, weten – De POH bespreekt vervolgens wat ze naar aanleiding van haar voorbereiding aanvullend wil weten of (laten) onderzoeken.
4. Resultaten bespreken – Zijn de resultaten van de metingen aanleiding om het beleid bij te stellen?
5. Wat zou de patiënt naar aanleiding van de resultaten willen doen? De POH kan zo nodig suggesties doen en de verschillende keuzemogelijkheden toelichten. Als de patient tevreden is kan besproken worden wat nodig is om tevreden te blijven.
6. Afspraken maken – Samen met de patiënt worden de doelen bepaald en zo concreet en haalbaar mogelijk geformuleerd. Liefst met een tijdpad erbij.
7. Afspraken vastleggen, opslaan, uitprinten en meegeven – De POH noteert de afspraken in het Individueel Zorgplan dat beschikbaar is in het keteninformatiesysteem. De patiënt heeft hier online toegang toe, maar de afspraken kunnen ook op papier worden meegegeven. Bij een volgende bezoek worden de afspraken geëvalueerd en start de POH weer bij punt 1.

Tijdwinst

De combinatie van een goede voorbereiding, een actieve rol van de patiënt en het stellen van haalbare doelstellingen is volgens Thea Toemen de kracht van het model. “Doordat de POH het gesprek voorbereidt, kan ze het met de patiënt over de inhoud hebben. In plaats van de bloedwaardes stuk voor stuk te bespreken, geeft ze een korte samenvatting. Zo ontstaat tijd voor een écht gesprek met de patiënt. Het leuke daarvan is dat er een groter beroep wordt gedaan op de kennis en kwaliteiten van de POH. Ik hoor van veel POH’s terug dat ze hun werk veel leuker vinden nu ze hun professionele rol kunnen pakken bij het beoordelen van de stand van zaken van de patiënt en meer tijd hebben om met de patient te praten over concrete, haalbare zaken met betrekking tot de aandoening.”

Patiënten reageren over het algemeen positief, vertelt Stoop. “Maar het is wel wennen. Het vastleggen van afspraken in een systeem wordt soms gevoeld als het afsluiten van een contract. Juist daarom is het van belang dat de afspraken écht van de patiënt zelf zijn. Dat de motivatie er is om actie te ondernemen. Als iemand alleen de uitslagen wil weten en echt geen aanvullende vragen heeft, dan kun je ook daarin de wens van de patiënt volgen.”

Praktijkondersteuner Janneke Peters vult aan: “Het consult is diepgaander. Als de waardes goed zijn ben je niet uitgepraat, dan ga je samen kijken hoe je dat zo kunt houden. Ik stel nu veel meer open vragen dan voorheen. En ik laat de patiënt aangeven wat hij wil, waar ik eerder zelf oplossingen aandroeg. Als je de kern van de vraag bovenkrijgt, is een patiënt veel meer bereid om wat te doen.”

Implementeren en borgen

De praktijkondersteuners zijn door PoZoB aan de hand genomen bij de implementatie van het Individueel Zorgplan en het consultmodel. Heel succesvol was het train-de-trainer model: een aantal praktijkondersteuners zijn opgeleid tot coaches en hebben hun collega’s begeleid. Peters: “De coach kwam het model uitleggen en gaf praktische tips. Daarnaast was er telefonisch en mailcontact met PoZoB, zodat ik alert bleef. In grote lijnen paste ik de persoonsgerichte werkwijze al toe. Echt nieuw was de registratie in het Individueel Zorgplan. Dat maakt alles heel inzichtelijk en de informatie is ook beschikbaar in het huisartsinformatiesysteem. De huisarts kan nu bij een tussentijds bezoek van een patiënt de gemaakte afspraken aanstippen. We werken dus meer als team.”

Ook de inzet van videofeedback bleek effectief, aldus Stoop. “We hebben dat inmiddels opgenomen in de ontwikkelcyclus van onze praktijkondersteuners en borgen daarmee het persoonsgericht werken. Aansluitend daarop brengen we in kaart welke bijscholing gewenst is op de verschillende aspecten van het persoonsgerichte consult.”

Ieder kwartaal een praktijkondersteuners-bijeenkomst

Na afronding van het project met de coaches is per regio een ambassadeur aangesteld. Deze heeft de taak om het persoonsgerichte consult en het Individueel Zorgplan levend te houden. Ieder kwartaal is er een bijeenkomst waar praktijkondersteuners ervaringen uitwisselen en casussen te bespreken. “Dat doen we ook binnen ons team”, vertelt Peters. “We brengen om de beurt een casus in en vragen daarop feedback van collega’s.”

“Het helpt dat het persoonsgericht werken onderdeel is van een PoZoB-breed programma”, constateert Stoop. “Iedereen weet dat we zorg op maat willen leveren en hoe we dat doen. Een voordeel is ook dat we al over een ICT-systeem beschikten waarin we de persoonlijke doelen en acties kunnen noteren en volgen.” Naast het digitale IZP gebruikt PoZoB MijnGezondheidsPlatform. “Dat ligt in het verlengde van het IZP”, legt Peters uit. “Mensen krijgen daarin bijvoorbeeld vijf vragen waarmee ze het consult kunnen voorbereiden en ze kunnen hun eigen waardes bekijken. Mijn patiënten maken daar goed gebruik van.”

 Meer aandacht

Na PoZoB hebben DOH en SGE – de andere twee zorggroepen in de regio Eindhoven – het model van Thea Toemen omarmd. “Het is aangepast aan hun situatie, maar de basis is hetzelfde”, vertelt Toemen, die de groepen samen met collega Petra Wopereis begeleidt. “Een actieve rol van de patiënt leidt tot grotere betrokkenheid, meer tevredenheid en betere therapietrouw. Daarom is het belangrijk dat hier zowel onder professionals als in de opleidingen meer aandacht voor komt. Daar vragen we op allerlei plekken aandacht voor.”

Meer informatie? Mail naar PoZoB, Corinne Stoop, of Thea Toemen.