Nico Bernts: “Je zou kunnen zeggen dat voordat er gezondheidscentra waren de eerste lijn niet bestond”

Op aanraden van een docent koos psychologiestudent Nico Bernts in 1975 voor een stage bij het toenmalige gezondheidscentrum Withuis in Venlo, een van de eerste die in Nederland werd op opgericht. Samen optrekken met andere disciplines in een team leek hem een “natuurlijke” werkwijze, vooral bij complexere vragen. Hij vond het bovendien interessant dat de oprichters van het centrum, alle vier  vrijgevestigde huisartsen, bewust kozen voor loondienst. Na de stage was Bernts verkocht voor het gezondheidscentrum. Hij werkte er als psycholoog, bekwaamde zich in het begeleiden van eerstelijnsteams en werd in 1986 gevraagd als eerste directeur van de Landelijke Vereniging van Gezondheidscentra. “De LVG heeft het gezondheidscentrum salonfähig gemaakt”, zegt hij nu.

Bernts: “Het gezondheidscentrum was niet een bedacht concept. Het was wat de pioniers in de jaren 70 en 80 ervan maakten. De verschillen tussen de initiatieven waren dan ook groot, pas in de loop van de tijd is er convergentie ontstaan. Maar het basisidee was samenwerking. Het idee dat je patiënten, zeker patiënten met meervoudige problemen, niet vanuit één discipline, moet willen behandelen. Dus het bij elkaar brengen van kennis en ervaring in een structureel multidisciplinair zorgaanbod. Hoe dat moest, moest nog uitgevonden worden.”

Convergentie

“In de beginperiode ging een teamvergadering overal en nergens over. Ik herinner me periodes waarin dat geweldig stimulerend was, maar op den duur werd het ook een geweldige belasting, want het kostte heel veel tijd zonder dat altijd even duidelijk was wat het opleverde. Werkenderwijs ontstond de behoefte om kaf en koren te scheiden. In de jaren 80 gingen we als LVG werkafspraken maken, bijvoorbeeld over dementie of ouderenzorg. Daarmee ontstond ook een rationalisering van de ideeën over samenwerking en dat droeg bij aan convergentie.”

Zorgde de financiering voor convergentie?

“Dat was de tweede factor. De Stimuleringsregeling van VWS was niet zo streng, zoals hoort bij een stimuleringsregeling. De belangrijkste eis was, meen ik, dat er drie disciplines moesten zijn. Daarna kreeg je in de jaren 80 een veel strengere subsidieregeling van de Ziekenfondsraad, met vooral bedrijfsmatige voorwaarden, denk aan praktijkgrootte, coördinatiemanagement, huisvesting. Dat droeg zeker bij aan de convergentie.”

“Achteraf vind ik dat de financiering in een aantal opzichten niet goed heeft uitgewerkt. Begin jaren 80 lag er een Nivel-onderzoek waaruit bleek dat de gezondheidscentra beduidend minder verwezen naar het ziekenhuis en minder medicijnen voorschreven. Dat werden toen de grote argumenten voor de financiering. Als LVG-directeur was ik geweldig blij met dat onderzoek. Maar gaandeweg werd het een molensteen. Want sindsdien ging en gaat de dialoog met de overheid en de ziekenfondsen, en later de zorgverzekeraars, altijd over die besparingen. Dat leidde tot een soort reductie van de meerwaarde. De kracht van het gezondheidscentrum zit immers in iets anders, namelijk de kwaliteit van leven die je toevoegt door op een gecoördineerde en samenhangende manier te werken.”

Tijdgeest

“Ook de tijdgeest veranderde. Het huisartsenvak en de eerste lijn maakten een flinke emancipatie door. Als je alleen naar de besparingen keek, werden de verschillen tussen gezondheidscentra en niet-gezondheidscentra kleiner. Dat leidde tot vreemde discussies waarbij we als het ware een kloof moesten bewijzen tussen het gezondheidscentrum en de vrijgevestigde praktijk, terwijl die kloof er op dat punt juist niet meer was, of veel minder werd. De gezondheidscentra waren wel klaar met de verwijscijfers en wilden méér. Ze wilden aan de slag met complexe problemen, preventie, het sociaal domein, de GGZ, maar dat viel allemaal buiten het gezichtsveld van de Ziekenfondsraad die alleen naar de verwijscijfers bleef kijken. In feite heeft de overheid het gezondheidscentrum altijd in die aanvankelijke experimenteerfase laten zitten. Men had rond 1990 moeten zeggen: ‘OK, we zien hier iets in en dat gaan we doorzetten in de eerste lijn, en zoeken daar een passende financieringsregeling bij’. Of desnoods: ‘Het experiment is mislukt, we stoppen ermee’. Nu is het altijd een vrijblijvend particulier initiatief gebleven.”

Waarom werd de knoop niet doorgehakt?

“Daar hebben we eigenlijk nooit goed de vinger op kunnen krijgen. De lobby uit de beroepsgroepen speelde zeker een rol. Het was voor de LHV problematisch om te moeten zeggen dat 10% van de huisartsen meerwaarde leverden, tegenover de andere 90%. Ze wilden alleen in neutrale termen over het gezondheidscentrum praten, het woord ‘meerwaarde’ hoorde daar niet bij. Ook klonk de oude gildecultuur door: een dokter is een dokter en alle dokters zijn even goed. Als de overheid het gezondheidscentrum wilde financieren: prima, maar dat stond los van meerwaarde. Gewoon jongens met een dure hobby. En, dat zeker ook, het urgentiegevoel was niet enorm. Nederlanders zijn van oudsher altijd heel tevreden over hun huisarts. Politiek en financiers hebben de versnippering in de eerste lijn heel lang, en misschien nóg wel, niet als een zwaarwegend  probleem gezien.”

Wat zijn randvoorwaarden voor een gezondheidscentrum? Loondienst? Onder één dak?

“Randvoorwaarden, nee. Maar beiden vergemakkelijken het samenwerken wel. Persoonlijk kies ik voor loondienst, het is een goed concept. Het drukt uit dat je je organiseerbaar opstelt, dat je lid bent van een organisatie en daarvoor ook medeverantwoordelijkheid draagt, maar een toegevoegde waarde ervan is lastig aantoonbaar. Huisvesting onder één dak is buitengewoon facilitair. Elkaar tegenkomen bij de lunch en de koffieautomaat is handig, dat wordt vaak gebagatelliseerd. Verder moet je natuurlijk een aantal dingen goed regelen. Het werkgeverschap, toetsing, loopbaanontwikkeling. De facilitaire voorzieningen. Het financiële management. Afspraken over kwaliteit. Dat vraagt om een vorm van coördinatiemanagement en daarbij speelt de organisatiecultuur een grote rol. Een essentieel kenmerk is wat mij betreft of het huisartsenteam de houding aanneemt dat ze elkaar aanspreken op afspraken, huisartsen en niet-huisartsen. In de pioniersfase verschilden teams op dit punt enorm van elkaar. Sommige teams waren buitengewoon vrijblijvend en lieten elkaar helemaal vrij. Eigenlijk gewoon een soort huisvestingsprojecten, dachten we toen bij de LVG.”

Koepels

“Ook organisatiegrootte is een belangrijke randvoorwaarde. Als werkeenheid is een gezondheidscentrum met 10.000 patiënten groot genoeg. Gaandeweg zijn koepels van gezondheidscentra ontstaan en dat biedt een grote meerwaarde. Je zou kunnen zeggen dat de eerste lijn niet bestond voordat er gezondheidscentra waren. Er waren alleen duizenden eenmans- of eenvrouwsbedrijven die los van elkaar stonden. De eerste lijn was eigenlijk een virtueel begrip. Gezondheidscentra zorgden er destijds voor dat de eerste lijn vindbaar en aanspreekbaar werd. Organisatie is essentieel voor de ontwikkeling van de eerste lijn. Daarbij hoort dat je er als huisartsen, als hulpverleners, mee akkoord bent dat één of twee collega’s namens jou gaan praten, de cultuur waarover ik sprak. Responsiveness is ook noodzakelijk voor de samenwerking met andere domeinen. Anders roept voor je het weet de ziekenhuisdirecteur dat hij het zelf gaat doen.”

Wat is de rol van de LVG geweest in de convergentie?

“Er was zeker in de beginperiode veel behoefte aan een platvorm om ervaringen en kennis uit te wisselen. Bijna alle gezondheidscentra in Nederland waren lid. Met het ontwikkelen van kwaliteitsbeleid en kwaliteitskenmerken, van onderop en vastgesteld door leden, heeft de LVG sterk bijgedragen aan de convergentie. Op andere punten lieten we zaken in het midden, omdat daar binnen de LVG verschillend over werd gedacht. Wel of geen loondienst bijvoorbeeld. Of de koepelvorming. Naast het profileren van het kwaliteitsbeleid hebben we de financiering vanuit de overheid en later de zorgverzekeraars in leven gehouden. En wat we zeker goed hebben gedaan is om als kleine partij altijd een goede verstandhouding te onderhouden met de anderen. VWS, de Ziekenfondsraad, de zorgverzekeraars, de beroepsgroepen. Door zo te werken heeft de LVG het gezondheidscentrum – laat ik dat woord maar eens gebruiken – salonfähig gemaakt.”

Heeft het gezondheidscentrum toekomst?

“Wat in elk geval toekomst heeft is een goede organisatie van de eerste lijn. Dat is een historisch juiste keuze geweest van de pioniers in de jaren 70. Het is nu ondenkbaar dat een huisarts nog kan zeggen: ‘ik kan het prima in m’n eentje’. Dus organisatie, aanspreekbaarheid en teamvorming zijn blijvertjes.”