Om de vergrijzing en de toenemende zorgvraag die mede daarvan het gevolg is, het hoofd te bieden is Huisartsenzorg Drenthe (HZD) bezig een nieuwe aanpak voor de zorg aan kwetsbare ouderen uit te rollen. Inmiddels heeft 85% van de bij hen aangesloten huisartsenpraktijken een eigen kernteam waarin de praktijk direct samenwerkt met welzijn en thuiszorg. Directeur Ron Wissink: ‘Klein beginnen binnen de praktijken en langzaam uitbouwen. Dat biedt de meeste kans op een duurzaam resultaat.’
Elk kernteam – er zijn er nu ongeveer 100 actief – bestaat uit iemand van de praktijk (de huisarts of de POH), iemand vanuit welzijn en iemand vanuit de thuiszorg. Om te voorkomen dat de kerngroep te groot wordt, is afgesproken dat één of twee thuiszorgorganisaties als aanspreekpunt fungeren voor andere thuiszorgorganisaties. Verder wordt geprobeerd om zoveel mogelijk ook een specialist ouderengeneeskunde (SO) bij de teams aan te laten sluiten. De digitale ondersteuning bestaat uit Calculus, een KIS (ketenzorginformatiesysteem) waarmee HZD al enige tijd werkt; in de module ‘communicatie rondom kwetsbare ouderen’ is ruimte voor een zorgplan en kunnen de aangesloten partijen snel met elkaar communiceren. ‘Het geeft een vertrouwd Whatsapp-gevoel, handig voor snel ad hoc contact naast de maandelijkse bijeenkomsten die belangrijk zijn om elkaar goed te leren kennen’, aldus Wissink.
De teams werken niet met een leeftijdsgrens. In plaats daarvan inventariseert elk team de mogelijk kwetsbare ouderen in de eigen praktijk en bezoekt deze om een beeld te krijgen van de mogelijke problematiek en vragen die ouderen hebben. In het kernteam wordt beoordeeld in welk domein een vraag thuishoort en wie wat oppakt. Wissink: ‘Om het kernteam heen zit natuurlijk nog een schil van andere zorgverleners, zoals de diëtist en de fysiotherapeut die eventueel betrokken kunnen worden. Zo komen we tot persoonsgerichte zorg die bovendien preventief en proactief wordt ingezet.’
Eerdere ervaringen deden HZD besluiten de aanpak niet projectmatig uit te voeren. Wissink: ‘Geen extra mensen en geld invliegen om dit te gaan organiseren. We willen voorkomen dat het project ophoudt op het moment dat de extra steun ophoudt. We zijn begonnen aan de basis met de beschikbare middelen en formatie, en elke organisatie draagt hier zelf aan bij, de gemeente, VVT-instellingen en de huisarts.’ Waarbij de huisarts, aldus Wissink, gebruik kan maken van de ouderenzorgmodule van Zilveren Kruis. Wel is onlangs besloten om, gefinancierd vanuit HZD, coördinatoren aan te wijzen om de kernteams een paar uur per maand organisatorische te ondersteunen. Op gemeenteniveau bespreekt een beleidsgroep elk kwartaal de voortgang.
Wissink: ‘De aanpak levert voldoening en meer werkplezier op. Als de POH bij iemand thuiskomt, durft zij nu te vragen naar bijvoorbeeld financiële problemen. Hiervoor werd daar een beetje omheen gelopen, omdat er geen goede opvolging was. Nu zit je in een clubje met korte lijnen en verwijs je makkelijk door.’
Als stip op de horizon ziet Wissink samenwerking met de ambulancezorg en de huisartsenpost. ‘Het zou mooi zijn als ook zij inzage hebben in het zorgplan en de wensen van de patiënt. Zodat mensen niet ergens naartoe worden gebracht waar ze eigenlijk helemaal niet willen zijn. Ook de palliatieve zorg willen we graag betrekken. Maar voordat we hieraan beginnen, moet eerst de basis goed staan.’
In de regio Zuid-Holland Zuidwest werken verschillende zorgverleners nauw samen om patiënten met inhalatiemedicatie beter te begeleiden. Om dit te onderschrijven is een regionaal longconvenant ontwikkeld.
Durf de ander te vertrouwen en zekerheden los te laten. Dat adviseert Geert Philipsen bij zijn afscheid van Huisartsen Utrecht Stad (HUS) aan zorgverzekeraars.
Hoe organiseer je samenwerking tussen huisarts, GGZ en sociaal domein en welke rol kunnen de regio-organisaties daarbij spelen? De regio’s Midden-Holland en Zuid-Limburg geven het goede voorbeeld.
Ontvang updates en nieuws over de eerstelijnszorg.