Op weg naar persoonsgerichte integrale zorg ontwikkelde Zorggroep Regio Oosterhout & Omstreken (Zorroo) de afgelopen drie jaar één integrale DBC voor mensen met diabetes, CVRM, COPD of astma. Sinds januari wordt de nieuwe manier van werken ondersteund door een integrale bekostiging waarbij zorgverzekeraar CZ met één integraal tarief financiert op basis van uitkomsten.
Het komt erop neer dat de drie losse zorgprogramma’s – diabetes, COPD/astma en CVRM – in elkaar zijn geschoven. In de nieuwe manier van werken vormt de patiënt de spil. De multidisciplinaire zorg is behalve op de specifieke chronische aandoening(en) breed afgestemd op zijn of haar totale situatie. Projectleider Maud Voermans: “Waar we op focussen is dat chronisch zieke mensen meer kwaliteit van leven krijgen. We geloven erin dat je dan vanzelf ook een verbetering gaat zien in de meetwaardes.”
Met de NCSI-methode, een door het Radboudumc ontwikkelde vragenlijst, wordt als eerste stap iemands integrale gezondheidstoestand thuis gemeten met behulp van een vragenlijst. Aan de hand daarvan wordt vervolgens in een gesprek samen met de patiënt en zijn of haar partner of andere naaste de individuele behandeldoelen bepaald. Inmiddels heeft Zorroo al bij meer dan 1000 patiënten een NCSI afgenomen. Als eerste komen voor de nieuwe werkwijze patiënten in aanmerking met meerdere chronische aandoeningen. De zorg wordt geleverd op basis van zorgzwaarte; er zijn drie modules: licht, matig en complex.
Zorgverzekeraar CZ had vijf jaar geleden nog weinig oren naar de ideeën van Zorroo. Voermans: “Maar met de huidige beweging naar juiste zorg op de juiste plek is dat veranderd. Onze nieuwe werkwijze zet breed in op samenwerking.” Sinds 1 januari behoort de losse DBC-financiering voor chronische programma’s tot het verleden. Er is nu één tarief en er wordt afgerekend op basis van uitkomsten, waarvoor resultaatafspraken zijn gemaakt. “Het gaat ons om de kwaliteit van leven, dus een belangrijke afspraak is dat we voor de hele groep chronisch zieken een verbetering gaan zien in de NCSI-score op dit punt. Ook voor de hele groep hebben we afgesproken dat over vijf jaar het aantal mensen dat met hun meetwaarden on goal zit met 5% stijgt. Meer specifiek zijn er bijvoorbeeld afspraken dat de bloeddruk van mensen met hart- en vaatziekten over de hele linie een aantal procenten daalt. Verder kijken we naar het aantal consulten bij de huisarts, het aantal doorverwijzingen naar de eerste lijn en zijn er afspraken over het minder voorschrijven van medicatie.” Afgesproken is dat de nieuwe financiering tenminste vijf jaar geldt. De omslag naar de nieuwe manier van werken is ingrijpend en heeft tijd nodig om de verwachte resultaten op te leveren.
Vooral voor de 60 POH’s van Zorroo is de omslag groot. Voermans: “We hebben jarenlang gehamerd op het zetten van vinkjes en nu moeten ze dat ineens loslaten en krijgen ze een heel andere rol. Die verandert van iemand die zorg verleent en vertelt hoe het moet, naar iemand die de patiënt in beeld brengt, samen met hem beoordeelt wat er nodig is en vervolgens kijkt waar hij die zorg kan krijgen.” De scholing en aandacht die voor deze omslag nodig was (en is) begint nu vruchten af te werpen, vertelt Voermans. “Een POH vertelde me dat ze door de NCSI ontdekte dat haar patiënt een zware depressie had. Daardoor begreep ze eindelijk waarom het niet lukte om het bloedsuiker onder controle te krijgen. Zoiets geeft energie om met nieuwe nieuwsgierigheid naar patiënten te kijken.” De patiënten worden goed geïnformeerd met een folder en een animatie, en hoewel het voor sommigen wennen is, vindt het merendeel het prettig dat ze meer zelf de regie hebben en er veel breder met hen wordt gesproken.
Voermans: “We zijn er al lang mee bezig, maar met de uitvoering nog maar net begonnen. Zeker ook de nieuwe financiering is spannend. Je krijgt nu één bedrag voor chronische aandoeningen. Kloppen alle berekeningen die daarachter zitten? Krijgt iedereen voldoende geld straks? Maar ook de nieuwe werkwijze is een uitdaging. Gaat het opleveren wat we ervan verwachten?” Die verwachting is zorg die beter past en meer resultaat heeft. Meer voldoening en werkplezier ook voor de zorgverleners door de toegenomen kwaliteit van zorg. Voermans: “Het geeft bovendien minder administratie. In het begin neemt de tijdsinvestering per patiënt iets toe, maar dat wordt na verloop van tijd weer minder. Het idee is dat de nieuwe manier van werken straks ook tijd gaat opleveren.”
Tijdens de InEen-invitational ‘De Ketenzorg Voorbij?’ en de daaropvolgende inventarisatie bleek vorig jaar dat InEen-leden behoefte hebben aan een kader voor de integratie van zorgprogramma’s voor chronische aandoeningen. De behoefte gaat niet uit naar een dwingende blauwdruk, maar naar een denkraam om het proces naar integratie richting te geven. Inmiddels is hiervoor samen met leden van InEen een concept ontwikkeld.
Het denkraam geeft straks inzicht in de uitgangspunten voor integratie, zoals het bieden van persoonsgerichte zorg met de generalistische blik die hoort bij de huisartsenzorg. Het denkraam richt zich vooral op patiënten die meerdere chronische cardiometabole aandoeningen (bijvoorbeeld diabetes) combineren met longaandoeningen (bijvoorbeeld COPD). Behalve over de inhoud van het zorgproces gaat het denkraam over de gevolgen van integratie voor de organisatie van zorg (onder meer de rol- en taakverdeling in de huisartspraktijk). Verder is er aandacht voor de randvoorwaarden, zoals voldoende deskundig (ondersteunend) personeel, digitale ondersteuning en de samenwerking met andere disciplines en domeinen.
Een implementatieplan zal gaan voorzien in instrumenten en goede voorbeelden die regionale organisaties kunnen gebruiken. Omdat de integratie van zorgprogramma’s een ontwikkeling is die nieuwe vragen oproept, wordt aansluitend op het denkraam een onderzoeks- en ontwikkelagenda opgesteld. In het vijfjarige onderzoekstraject van het Radboudumc ‘De Ketenzorg Ontketend’ wordt bij drie Nederlandse zorggroepen geëxperimenteerd met een integraal zorgmodel voor mensen met chronische aandoeningen en multimorbiditeit . Waar mogelijk kunnen onderzoeksvragen in dit traject worden belegd.
Na bespreking in de deelledenvergadering van maart wordt het denkraam in een schriftelijke consultatieronde aan de leden voorgelegd. Met belangrijke stakeholders vindt een gespreksronde plaats, zoals LHV, NHG, de vier grote verzekeraars en ZN, Patiëntenfederatie Nederland en VWS. Het streven is om het denkraam eind mei vast te stellen.
In de regio Zuid-Holland Zuidwest werken verschillende zorgverleners nauw samen om patiënten met inhalatiemedicatie beter te begeleiden. Om dit te onderschrijven is een regionaal longconvenant ontwikkeld.
Durf de ander te vertrouwen en zekerheden los te laten. Dat adviseert Geert Philipsen bij zijn afscheid van Huisartsen Utrecht Stad (HUS) aan zorgverzekeraars.
Hoe organiseer je samenwerking tussen huisarts, GGZ en sociaal domein en welke rol kunnen de regio-organisaties daarbij spelen? De regio’s Midden-Holland en Zuid-Limburg geven het goede voorbeeld.
Ontvang updates en nieuws over de eerstelijnszorg.