In Drenthe wordt de integrale zorg voor kwetsbare ouderen afgestemd in kleinschalige kernteams. Bijna alle 132 praktijken van HZD (Huisartsenzorg Drenthe) geven op deze manier al handen en voeten aan de verbinding tussen zorg en welzijn. Ron Wissink, directeur HZD: “We willen voor onze kwetsbare ouderen persoonsgerichte zorg realiseren die integraal, preventief en proactief is.”
Kleinschaligheid is belangrijk. Er moet snel en dichtbij de patiënt geschakeld kunnen worden. Elke praktijk heeft daarom een eigen kernteam dat bestaat uit een huisarts of POH, een wijkverpleegkundige, een casemanager dementie en een welzijnswerker. Ook de Specialist Ouderengeneeskunde schuift aan. Met behulp van het HIS ouderenrapport sporen zij de kwetsbare ouderen proactief op en coördineren ze de inzet. Alle bij een patiënt betrokken professionals hebben toegang tot diens online zorgplandossier VIPSamenwerken, onderdeel van VIPLive Calculus. Dit omvat eveneens een chatfunctie, waarmee ze veilig op een Whatsapp-manier kunnen communiceren. Ook professionals uit de tweede schil worden zo nodig betrokken. Denk aan de diëtiste, de fysiotherapeut, een sportcoach, een pastoraal werker, een mantelzorgconsulent of een schuldhulpverlener
Het gaat goed met de kernteams en de samenwerking met welzijn. De mogelijkheden van het sociaal domein zijn voor veel huisartsen en POH’s een eyeopener. Wel moeten er vaak cultuurverschillen overbrugd worden, zegt coördinator Integrale Ouderenzorg Jaap te Velde. Immers de zorg heeft vooral een medisch-lichamelijke insteek en welzijn vooral een psychosociale manier van kijken. Samen met de gemeente organiseert HZD daarom met enige regelmaat kennismakings- en inspiratiebijeenkomsten voor alle betrokken professionals. Per kwartaal vindt verder een beleidsoverleg plaats tussen HZD en elk van de twaalf Drentse gemeenten. Om vragen en knelpunten te bespreken en zo de samenwerking te borgen.
De HZD-aanpak voor kwetsbare ouderen is volop in ontwikkeling. Nu het inrichten van kernteams op lokaal niveau bijna rond is en het overleg met de gemeenten op de rit staat, is de samenwerking op regionaal (provinciaal) niveau aan de beurt. Dit gebeurt in een alliantie met het Drents Zorglandschap, het beleidsoverleg van de gemeenten, Provincie Drenthe en Zilveren Kruis. De alliantie focust op betere preventie en integrale ouderenzorg, en benoemt daarvoor jaarlijks speerpunten. Voor 2019 zijn dat onder andere een dementie-vriendelijk Drenthe en coördinatie van het eerstelijnsverblijf. Wissink: “Zelfmanagement staat ook stevig op de agenda. Bij deze doelgroep gaat dat vooral om activeren, denk aan beweegprogramma’s of informatiebijeenkomsten over onderwerpen als bewegen, wonen of het opstellen van een levenstestament. In de alliantie kunnen we daarover meer afstemming zoeken.”
Voorts wordt samenwerking gezocht met nieuwe partners. Wanneer de huisartsenpost en de ambulancezorg toegang hebben tot het zorgplan voor een patiënt, zou dat veel afstemmingsproblemen voorkomen. Ook samenwerking met de palliatieve zorg is in ontwikkeling . En dat geldt zeker voor de GGZ. Te Velde: “Natuurlijk kan het kernteam altijd de POH-GGZ raadplegen, maar we praten ook met GGZ Drenthe. Het zou mooi zijn als een kernteam in de toekomst niet alleen de specialist, maar soms ook een psychiater of geriater kan consulteren.”
Er is kortom veel gaande in Drenthe, grote stappen zijn al gezet. De aanpak wordt direct in de praktijk geïmplementeerd. Wissink: “Elke partner betaalt zijn eigen stukje. Huisartsen kunnen daarvoor de module Ouderenzorg van Zilveren Kruis gebruiken. Ons doel is goed afgestemde zorg. Dat is beter voor patiënten én zorgverleners die meer voldoening ervaren. Goede afstemming betekent de juiste zorg op de juiste plek. Daarnaast zorgt het voor minder verspilling, we denken daarom dat het ook zal bijdragen aan de betaalbaarheid van de zorg.”
Heldere en gedetailleerde informatie over de zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe – aanpak, casefinding, screening, ICT, financiering – is te vinden op de website van HZD.
In opdracht van het Bestuurlijk Overleg Eerste Lijn is een Plan van Aanpak Zorg voor Kwetsbare Ouderen opgesteld. Daarin bundelen het medische en het sociale domein hun krachten. Naast InEen en LHV zijn bijvoorbeeld ook de VNG, ActiZ en Sociaal Werk Nederland betrokken. Sinds vorig jaar wordt hard gewerkt aan de uitwerking. Straks kunnen regionale en lokale partijen concreet met de aanbevelingen van het (landelijke) Plan van Aanpak aan de slag. Denk aan tools die handvatten geven om met elkaar in gesprek te gaan over kosten. Lees meer in het Nieuwsbericht Zorg voor Kwetsbare Ouderen (oktober 2018).
In de regio Zuid-Holland Zuidwest werken verschillende zorgverleners nauw samen om patiënten met inhalatiemedicatie beter te begeleiden. Om dit te onderschrijven is een regionaal longconvenant ontwikkeld.
Durf de ander te vertrouwen en zekerheden los te laten. Dat adviseert Geert Philipsen bij zijn afscheid van Huisartsen Utrecht Stad (HUS) aan zorgverzekeraars.
Hoe organiseer je samenwerking tussen huisarts, GGZ en sociaal domein en welke rol kunnen de regio-organisaties daarbij spelen? De regio’s Midden-Holland en Zuid-Limburg geven het goede voorbeeld.
Ontvang updates en nieuws over de eerstelijnszorg.