Persoonsgericht, coachend en veel aandacht voor leefstijl. Dat is de kern van het zorgprogramma ‘integrale chronische zorg’ van huisartsenorganisatie Cohesie. Het gesprek met de patiënt is verschoven van ‘dit is goed voor u’ naar ‘wat past bij u?’. Irma Nellen vertelt hoe ketenzorgprogramma’s werden samengevoegd en geeft waardevolle adviezen.

Nellen is programmamanager bij Cohesie, een samenwerkingsverband van en voor alle huisartsen in Noord-Limburg. De totstandkoming van een integraal zorgprogramma voor mensen met chronische aandoeningen verliep organisch, licht ze toe. “We zijn begonnen met persoonsgerichte zorg. Van daaruit ontwikkelden we een integraal zorgprogramma kwetsbare ouderen. Daarna realiseerden we ons: de aparte ketenzorgprogramma’s Astma, COPD, Diabetes en CVRM sluiten niet meer aan bij hoe we willen werken, namelijk kijken naar de héle patiënt.” Een integraal programma was een logische stap. De ervaring met het zorgprogramma kwetsbare ouderen kwam goed van pas.

Meer eigen regie

De zorg voor chronische patiënten kent twee uitgangspunten: persoonsgericht en vanuit leefstijl. “Er zijn nog wel vier ziektespecifieke modules, maar we willen iemands totale plaatje in beeld krijgen.” Doel hiervan is de eigen regie van de patiënt vergroten. “Het gesprek gaat voortaan over wat iemand wil bereiken en hoe de zorgverlener daarbij kan helpen. Een gemotiveerde patiënt zal eerder aan de slag gaan met een leefstijlaanpassing. En dat maakt het weer makkelijker om de onderliggende ziekte onder controle te krijgen.”

Een integraal zorgprogramma opstarten, vergt de nodige voorbereiding. Nellen: “Je moet draagvlak krijgen. Daarom heb ik eerst alle huisartsen bezocht en gevraagd: waar loopt u tegenaan, wat heeft u nodig?” Met de input van de praktijken en de randvoorwaarden van de zorgverzekeraar schreef ze het zorgprogramma. Volgende stap was de implementatie en dat was maatwerk. “Als team Cure and Care van Cohesie hebben we per praktijk gekeken wat daar speelde en nodig was.”

Rol praktijkondersteuner

De praktijkondersteuner (POH) heeft een cruciale rol in het integrale zorgprogramma. Die rol is veranderd. Niet meer controleren en adviseren, maar de patiënt coachen. Cohesie ontwikkelde samen met Dubois & van Rij, gekoppeld aan een promotieonderzoek van Zuyd Hogeschool en Maastricht University, de opleiding ‘De Coachende zorgverlener’ voor de POH’s. De training richt zich onder meer op communicatie. Niet elke patiënt is en wil hetzelfde. De een is zelfstandig en gemotiveerd, de ander schiet snel in de weerstand. Daarop aansluiten in een gesprek is heel belangrijk, benadrukt Nellen. “Dat moet je oefenen en bijhouden. Daarom houden we ook verdiepingsbijeenkomsten.”

Een aandachtspunt is de balans tussen persoonsgerichte zorg en de begeleiding van de ziekte. “Te veel aandacht voor het persoonsgerichte kan ten koste gaan van kennis over de ziekte en het bijhouden van richtlijnen. Hierover blijven we in gesprek met de praktijkondersteuners.”

“Patiënten hebben veel vertrouwen in de POH’s en onze begeleiding.”

Belevingsmonitor

Hoe de patiënt de nieuwe werkwijze ervaart, wordt bijgehouden via een belevingsmonitor. De reacties zijn volgens Nellen veelal positief, ook over het contact met de POH.

De huisartsen staan bij het zorgprogramma aan de zijlijn, erkent ze. “Ze hebben veel vertrouwen in de POH’s en in onze begeleiding. Als ze inhoudelijke vragen hebben, kunnen ze – net als de POH – altijd terecht bij de ziektespecifieke expertteams van Cohesie. Hierin zitten onder meer kaderartsen.”

Geen integraal DBC

De financiering van het integrale programma chronische zorg is niet integraal. De hoofdaandoening wordt zoals vanouds gedeclareerd via een DBC. “Dat werkt goed en het is ook wel logisch. Een diabetespatiënt heeft meer aandacht en tijd nodig dan iemand met CVRM zonder doorgemaakt event.” Ook rondom de registratie zijn er geen problemen. De hoofdaandoening staat in het keteninformatiesysteem (KIS). De overige zorg kan vermeld worden in het KIS of in het huisartseninformatiesysteem (HIS). Dubbel registreren is niet nodig.

Met de zorgverzekeraar zijn resultaatbeloningsafspraken gemaakt, waaronder voor doelmatig voorschrijven. Cohesie maakt daar rapportages over. Nellen: “De zorgverzekeraar controleert samen met ons de uitvoering van deze afspraken.”

Afslagen onderweg

Heeft de programmanager nog een tip? Zeker, vooral voor mensen die graag een stip aan de horizon zetten: “Houd er rekening mee dat je onderweg allerlei afslagen moet nemen. Wees flexibel. Het is telkens weer kijken wat nodig is. Ketenzorg was nogal zwart-wit, met integrale zorg zit je in een grijs gebied.”

Bekijk ook

Aanmelden nieuwsbrief

Ontvang updates en nieuws over de eerstelijnszorg.
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.