Multidisciplinaire Zorg
InEen ondersteunt bij afstemming en samenwerking en levert inhoudelijke bouwstenen die bijdragen aan een passend multidisciplinair zorgaanbod voor chronisch zieken en kwetsbare mensen.
Ouderen wonen steeds langer zelfstandig. Ook zeer kwetsbare ouderen. Goede samenwerking en afstemming tussen zorg- en hulpverleners in de wijk en met de oudere en mantelzorgers is essentieel om mogelijke problemen op tijd te signaleren en de juiste hulp te bieden. De publicatie ‘Kwetsbare ouderen thuis, handreiking voor integrale zorg en ondersteuning in de wijk’ bevat een 6-stappenplan en een overzicht van rollen en taken die handvatten bieden bij het organiseren van ondersteuning en zorg aan zeer kwetsbare thuiswonende ouderen.
De handreiking is een resultaat van het Plan van Aanpak Zorg voor kwetsbare ouderen van het Bestuurlijk Overleg Eerste Lijn. Dit is onderdeel van het VWS-programma Langer Thuis. Dertien landelijke partijen uit het medische, sociale en zorgdomein hebben in de handreiking, gebaseerd op de ‘Handreiking Kwetsbare Ouderen’ van Vilans uit 2014, actuele inzichten over de zorg en ondersteuning aan thuiswonende kwetsbare ouderen bijeengebracht. De deelnemende partijen zijn: LHV, V&VN, InEen, NHG, KNGF, Laego, Patiëntenfederatie Nederland, ZN, VWS, Sociaal Werk Nederland, de VNG, KNMP en Actiz.
6-stappenplan integrale zorg
Kern van de handreiking is het 6-stappenplan. Het nieuwe, vereenvoudigde en geactualiseerde stappenplan beschrijft wat persoonsgerichte, proactieve en samenhangende zorg en ondersteuning voor thuiswonende kwetsbare ouderen betekent. De integrale zorg die in de handreiking staat beschreven, richt zich specifiek op zeer kwetsbare thuiswonende ouderen waarbij sprake is van multidomein problematiek en/of extreme kwetsbaarheid. Per stap worden instrumenten, werkwijzen en methodieken aangereikt die helpen om afspraken te maken over de invulling van de zorg. Ook worden suggesties gedaan voor de verdeling van rollen en verantwoordelijkheden tussen de betrokken professionals en de kwetsbare oudere zelf. De basis hiervoor is een inventarisatie van rollen en verantwoordelijkheden die eveneens binnen het Plan van Aanpak Zorg voor kwetsbare ouderen is uitgevoerd.
De handreiking ondersteunt de zorg voor kwetsbare ouderen op drie niveaus:
- individuele zorgverleners maken kennis met bruikbare ideeën en suggesties en kunnen hiermee snel aan de slag;
- lokale en regionale samenwerkingsinitiatieven krijgen handvatten om de zorg op lokaal en regionaal niveau te organiseren;
- landelijke partijen krijgen aanknopingspunten om op landelijk niveau te werken aan het oplossen van knelpunten en belemmeringen.
Randvoorwaarden
Persoonsgericht, proactieve en samenhangende zorg en ondersteuning voor kwetsbare ouderen is uitsluitend mogelijk als aan bepaalde benodigde randvoorwaarden is voldaan. De afspraken over deze randvoorwaarden worden regionaal tussen de betrokken partijen gemaakt, passend bij de regionale situatie om de zorg voor kwetsbare ouderen op de gewenste wijze te kunnen bieden.
Dynamisch
De handreiking is een dynamisch document. Een redactieraad vanuit de dertien landelijk partijen zorgt ervoor dat deze up-to-date blijft en de ervaringen en ontwikkelingen in zorg en welzijn volgt.
