Multidisciplinaire netwerkzorg voor kwetsbare ouderen

Organisatie, techniek, mensen

Passende zorg voor kwetsbare ouderen vindt plaats over de grenzen van de eigen discipline heen. We organiseren dit via het 6-stappenmodel uit de ‘Handreiking kwetsbare ouderen thuis‘: vroegsignalering, vaststellen kwetsbaarheid, probleeminventarisatie, zorgplan opstellen, zorgcoördinatie en uitvoering met evaluatie.

Organisatie

Centraal in de zorg staat het Gestructureerd Periodiek Overleg (GPO). Het GPO wordt structureel georganiseerd door het kernteam. Het kernteam bestaat uit huisarts, POH-Ouderenzorg, wijkverpleging en sociaal werk, waar nodig aangevuld met casemanager dementie of specialist ouderengeneeskunde. Tijdens het GPO worden zorgplannen besproken en vastgesteld, werkafspraken gemaakt, medicatiebeoordelingen gedaan en een zorgcoördinator benoemd.

De Kwaliteitscommissie Ouderenzorg zorgt dat de zorgverlening vanuit de regio goed ondersteund wordt. De kwaliteitscommissie bestaat uit de kaderhuisarts ouderengeneeskunde, huisartsen, een specialist ouderengeneeskunde, de wijkzorg, een apotheker, geriatriefysiotherapeuten en POH-Ouderen. De kwaliteitscommissie is de spil in de organisatorische afspraken rond de zorg voor kwetsbare ouderen. De kwaliteitscommissie besluit ook welke informatie met wie gedeeld wordt via het informatiesysteem.

Techniek

VIPLive is het netwerkinformatiesysteem, de digitale ruggengraat van de zorgverlening. Per kwetsbare oudere wordt een zorgteam ingericht. Iedereen heeft een eigen rol en autorisatie.

Meetwaarden, laboratoriumuitslagen en medicatiegegevens worden, periodiek, gedeeld tussen HIS en VIPLive. Het individueel zorgbehandelplan kan worden gedeeld tussen zorgverleners.  Er is de mogelijkheid elkaar berichten te sturen. Zorgverleners loggen in op VIP-live via een snelkoppeling.

Mensen

De huisarts en POH-Ouderen bespreken samen welke kwetsbare ouderen in het GPO worden besproken en formuleren het doel en de hulpvraag. De huisarts is regisseur van de inhoud van het zorgaanbod en verantwoordelijk voor de inhoud van het zorgplan. De huisarts is medisch eindverantwoordelijk.

De POH-Ouderen maakt de jaarplanning voor het GPO, maakt de agenda en nodigt de deelnemers uit. De POH schrijft een concept zorgplan op basis van het SFMPC-model, Tijdens het GPO presenteert zij de casus, bewaakt de doelen van de oudere en zorgt dat deze centraal staan. Bij medicatiebeoordeling zorgt zij dat indicaties en parameters actueel zijn (nierfunctie, elektrolyten, bloeddruk en gewicht).

De wijkverpleegkundige, of casemanager dementie, overziet de activiteit in de care en heeft korte lijnen met de cure. Zij bevordert signalering en werkt samen met het sociaal domein en overige partijen.

De apotheker bereidt de medicatiebeoordeling voor en bespreekt deze tijdens het GPO. In de medicatiebeoordelingsmodule in VIPLive worden bijwerkingen vastgelegd zodat de arts én de apotheker deze ziet.

De geriatriefysiotherapeut is betrokken bij mobiliteit en valpreventie.

Wat levert het op?

Het GPO brengt duidelijkheid over wat de verschillende professionals voor de kwetsbare oudere betekenen. Deelnemers maken gebruik van elkaars expertise. Het gezamenlijke beleid wordt gedragen doordat iedereen hetzelfde doel voor ogen heeft. Elkaar kennen leidt tot korte lijntjes. Dit zorgt voor betere communicatie en samenwerking, beter afgestemde zorg en minder druk op zorgverleners.

De kwaliteitscommissie zorgt al meer dan vijf jaar voor goede randvoorwaarden bij het multidisciplinaire werken. De professionals spreken elkaar inhoudelijk en maken gezamenlijke afwegingen, bijvoorbeeld over wie welke informatie ziet.

Wat kan beter?

• Verbeteringen in VIP-live, als de SSO en patiënten inzage
• Breder aansluiten zoals de PATZ-groepen, patiënten en huishoudelijke hulp/ gemeente

Wensen voor de toekomst

• Proactieve ouderenzorg met gemeente en inwoners

Financiering

Zorggroep Haarlemmermeer sluit contracten met Zorg en Zekerheid over wijkgerichte zorg, zorgprogramma’s voor kwetsbare ouderen en zorgvernieuwingsprojecten. Het GPO kan tweemaal per jaar per kwetsbare oudere worden gedeclareerd.

De aansluiting op VIPLive is voor apothekers, fysiotherapeuten en huisartsen volledig bekostigd. Het gebruik is kosteloos voor netwerkpartners.

Meer informatie

• www.zorggroephaarlemmermeer.nl
• Programmamanager integrale zorg: Hannie Carlier (Zorggroep Haarlemmermeer)