Het aantal thuiswonende kwetsbare ouderen blijft groeien en daarmee ook de druk op huisartsenpraktijken. Hoe blijf je ‘in control’ én kun je de zorgkwaliteit naar een hoger niveau tillen? In Midden-Brabant lukt dat door regionale sturing en ondersteuning. Patiënten, huisartsen en ketenpartners varen er wel bij.
Ruim negen jaar geleden startte in de regio Midden-Brabant het zorgprogramma kwetsbare ouderen. Inmiddels werken 98 (van de in totaal 104) aangesloten huisartsenpraktijken ermee. Elke praktijk heeft een kernteam met een huisarts, praktijkondersteuner (POH) en wijkverpleegkundige. Wanneer nodig schakelen ze snel met een specialist ouderengeneeskunde (SO) en een casemanager dementie.
Coördinator van het zorgprogramma is Moniek Gordijn, tevens manager Zorg bij regio-organisatie PrimaCura Huisartsenzorg Midden-Brabant. Ze is ook actief als een van de drie PrimaCura-consulenten, de aanspreekpunten voor de huisartsen. “Wanneer een praktijk met het programma begint, gaan we op bezoek om uitleg te geven en het plan van aanpak te bespreken: hoe begin je, welke ondersteuning heb je nodig, hoe doen andere praktijken het.”
“De zorg wordt behapbaar, overzichtelijk en persoonsgerichter”
PrimaCura en de thuiszorgorganisatie verzorgen de ‘startscholing’ en regelen de samenwerkingsafspraken. “Aan elk kernteam koppelen wij een wijkverpleegkundige en specialist ouderengeneeskunde. De huisarts hoeft dus niet zelf op zoek. Werkafspraken maakt het kernteam zelf, op basis van de voorwaarden in het zorgprogramma.” Na de start bezoekt de consulent de praktijk drie keer per jaar voor een benchmarkgesprek. Onlangs is een handreiking multidisciplinair overleg (MDO) met praktische handvatten opgesteld. Die wordt binnenkort onder de huisartsenpraktijken uitgerold.Doorontwikkeling zorgprogramma
Een van de huisartsen die met het zorgprogramma werkt, is Monique Helmers van Huisartsenpraktijk Blessing & Helmers in Moergestel. Zij is tevens kaderhuisarts Ouderengeneeskunde, lid van de medische staf van PrimaCura en lid van de programmacommissie kwetsbare ouderen. “In deze commissie bespreken en evalueren we het zorgprogramma. We bekijken welke doorontwikkeling nodig is, bijvoorbeeld via nascholingen.”
De programmacommissie bestaat uit een veelheid van disciplines: (kader)huisarts, POH, wijkverpleegkundige, SO’s, thuiszorg en vertegenwoordigers van de VVT-sector.
Het zorgprogramma is van grote meerwaarde voor de ouderenzorg in Midden-Brabant, hebben Gordijn en Helmers ervaren. Kwetsbare ouderen komen eerder in beeld en krijgen sneller de juiste zorg. “Je kunt beter anticiperen, ook op de wensen van de patiënt. Hiervoor gebruiken we onder andere advance care planning. Verder zorgen de korte lijntjes ervoor dat in geval van crisis sneller het goede gedaan wordt.” Kun je er ook crisissituaties mee voorkomen? Helmers denkt van wel, “maar dat is lastig meetbaar”.
Veel huisartsen vinden ouderenzorg niet eenvoudig. “Je denkt gauw: het is te veel, te ingewikkeld”, weet Helmers. “Het fijne van deze aanpak is dan ook dat de zorg behapbaar, overzichtelijk en persoonsgerichter wordt. Er is meer tijd, meer rust, minder ad hoc. Dat is prettig voor de patiënt, maar ook voor ketenpartners.”
Vanaf 2021 verloopt de financiering voor niet-patiëntgebonden tijd binnen ouderenzorg grotendeels via PrimaCura. De regio-organisatie heeft twee preferente zorgverzekeraars (CZ en VGZ). Moniek Gordijn: “Volgend jaar verloopt het niet-patiëntgebonden deel helemaal via ons. Daar hebben we ons hard voor gemaakt, zodat huisartsen niet met een dubbele administratie hoeven te werken.”
Bovendien, vult ze aan, zorgt regionale financiering ervoor dat PrimaCura huisartsen directer kan ondersteunen bij het werken aan de kwaliteit van zorg. “Er komt steeds meer data beschikbaar waarmee je voor de praktijk zaken inzichtelijk kunt maken. We zien dat er soms verschillen zijn tussen praktijken. Waar het moeizamer gaat, kunnen we extra ondersteuning geven.” Ook huisarts Helmers ziet dat als een groot voordeel.
Gordijn en Helmers benadrukken het belang van wederzijdse verantwoordelijkheid. “Voor goede ouderenzorg is iedereen nodig.” Soms zorgt een praktijkoverstijgend knelpunt voor hobbels in de zorgverlening, zoals personeelskrapte bij ketenpartners. “Zoiets zetten we dan regionaal op de agenda, met als doel samen oplossingen te vinden. De zorgverzekeraars denken ook mee, maar wat ons betreft mag dat nog meer gebeuren.”
In de regio Zuid-Holland Zuidwest werken verschillende zorgverleners nauw samen om patiënten met inhalatiemedicatie beter te begeleiden. Om dit te onderschrijven is een regionaal longconvenant ontwikkeld.
Durf de ander te vertrouwen en zekerheden los te laten. Dat adviseert Geert Philipsen bij zijn afscheid van Huisartsen Utrecht Stad (HUS) aan zorgverzekeraars.
Hoe organiseer je samenwerking tussen huisarts, GGZ en sociaal domein en welke rol kunnen de regio-organisaties daarbij spelen? De regio’s Midden-Holland en Zuid-Limburg geven het goede voorbeeld.
Ontvang updates en nieuws over de eerstelijnszorg.