Het aantal 80-plussers verdubbelt bijna tussen 2020 en 2040. Kwetsbare ouderen met complexe zorgvragen blijven door maatschappelijke ontwikkelingen langer thuis wonen. Een proactieve benadering met signalering van eerste symptomen en risicofactoren is noodzakelijk. In de multidisciplinaire Zorggroep Haarlemmermeer werken disciplines met elkaar samen, en kennen ze elkaar. Dit levert betere zorg op met een lagere belasting voor zorgverleners. De samenwerking is voor patiënten en zorgverleners waardevol.
Passende zorg voor kwetsbare ouderen vindt plaats over de grenzen van de eigen discipline heen. We organiseren dit via het 6-stappenmodel uit de ‘Handreiking kwetsbare ouderen thuis‘: vroegsignalering, vaststellen kwetsbaarheid, probleeminventarisatie, zorgplan opstellen, zorgcoördinatie en uitvoering met evaluatie.
Centraal in de zorg staat het Gestructureerd Periodiek Overleg (GPO). Het GPO wordt structureel georganiseerd door het kernteam. Het kernteam bestaat uit huisarts, POH-Ouderenzorg, wijkverpleging en sociaal werk, waar nodig aangevuld met casemanager dementie of specialist ouderengeneeskunde. Tijdens het GPO worden zorgplannen besproken en vastgesteld, werkafspraken gemaakt, medicatiebeoordelingen gedaan en een zorgcoördinator benoemd.
De Kwaliteitscommissie Ouderenzorg zorgt dat de zorgverlening vanuit de regio goed ondersteund wordt. De kwaliteitscommissie bestaat uit de kaderhuisarts ouderengeneeskunde, huisartsen, een specialist ouderengeneeskunde, de wijkzorg, een apotheker, geriatriefysiotherapeuten en POH-Ouderen. De kwaliteitscommissie is de spil in de organisatorische afspraken rond de zorg voor kwetsbare ouderen. De kwaliteitscommissie besluit ook welke informatie met wie gedeeld wordt via het informatiesysteem.
VIPLive is het netwerkinformatiesysteem, de digitale ruggengraat van de zorgverlening. Per kwetsbare oudere wordt een zorgteam ingericht. Iedereen heeft een eigen rol en autorisatie.
Meetwaarden, laboratoriumuitslagen en medicatiegegevens worden, periodiek, gedeeld tussen HIS en VIPLive. Het individueel zorgbehandelplan kan worden gedeeld tussen zorgverleners. Er is de mogelijkheid elkaar berichten te sturen. Zorgverleners loggen in op VIP-live via een snelkoppeling.
De huisarts en POH-Ouderen bespreken samen welke kwetsbare ouderen in het GPO worden besproken en formuleren het doel en de hulpvraag. De huisarts is regisseur van de inhoud van het zorgaanbod en verantwoordelijk voor de inhoud van het zorgplan. De huisarts is medisch eindverantwoordelijk.
De POH-Ouderen maakt de jaarplanning voor het GPO, maakt de agenda en nodigt de deelnemers uit. De POH schrijft een concept zorgplan op basis van het SFMPC-model, Tijdens het GPO presenteert zij de casus, bewaakt de doelen van de oudere en zorgt dat deze centraal staan. Bij medicatiebeoordeling zorgt zij dat indicaties en parameters actueel zijn (nierfunctie, elektrolyten, bloeddruk en gewicht).
De wijkverpleegkundige, of casemanager dementie, overziet de activiteit in de care en heeft korte lijnen met de cure. Zij bevordert signalering en werkt samen met het sociaal domein en overige partijen.
De apotheker bereidt de medicatiebeoordeling voor en bespreekt deze tijdens het GPO. In de medicatiebeoordelingsmodule in VIPLive worden bijwerkingen vastgelegd zodat de arts én de apotheker deze ziet.
De geriatriefysiotherapeut is betrokken bij mobiliteit en valpreventie.
Het GPO brengt duidelijkheid over wat de verschillende professionals voor de kwetsbare oudere betekenen. Deelnemers maken gebruik van elkaars expertise. Het gezamenlijke beleid wordt gedragen doordat iedereen hetzelfde doel voor ogen heeft. Elkaar kennen leidt tot korte lijntjes. Dit zorgt voor betere communicatie en samenwerking, beter afgestemde zorg en minder druk op zorgverleners.
De kwaliteitscommissie zorgt al meer dan vijf jaar voor goede randvoorwaarden bij het multidisciplinaire werken. De professionals spreken elkaar inhoudelijk en maken gezamenlijke afwegingen, bijvoorbeeld over wie welke informatie ziet.
Zorggroep Haarlemmermeer sluit contracten met Zorg en Zekerheid over wijkgerichte zorg, zorgprogramma’s voor kwetsbare ouderen en zorgvernieuwingsprojecten. Het GPO kan tweemaal per jaar per kwetsbare oudere worden gedeclareerd.
De aansluiting op VIPLive is voor apothekers, fysiotherapeuten en huisartsen volledig bekostigd. Het gebruik is kosteloos voor netwerkpartners.
InEen is blij met de inzet op de versterking van de eerste lijn en de toegankelijkheid van de huisartsenzorg. Zorgelijk is dat bezuinigingsmaatregelen juist kwetsbare mensen treffen.
Sommige gezinnen hebben met zoveel hulpverleners te maken dat niemand nog precies weet wie waarvoor verantwoordelijk is. Problemen stapelen zich op — van schulden en ziekte tot armoede en opvoedstress…
LHV en InEen hebben afspraken gemaakt met Zorgverzekeraars Nederland over extra regionale maatregelen om de continuïteit en toegankelijkheid van de huisartsenzorg te beschermen en te verstevigen.
