Állemaal achter advance care planning

Het levert patiënten én huisartsen veel op wanneer zorgverleners binnen de regio gestructureerd samenwerken in de zorg voor kwetsbare ouderen. Advance care planning is een belangrijk onderdeel. Kaderarts ouderengeneeskunde Maaike Remmerswaal, verbonden aan Rijnmond Dokters: “Een crisis voorkom je nooit, maar we kunnen vooraf wel zorgen voor handvatten tijdens de crisis.”

Als huisarts beter voorbereid zijn op een crisissituatie, beter kunnen inspelen op de wensen van de patiënt en zo uiteindelijk betere kwaliteit van zorg bieden. Maaike Remmerswaal somt in grote lijnen de voordelen op van advance care planning (ACP). Binnen Rijnmond Dokters is zij als kaderarts ouderengeneeskunde lid van het kernteam kwetsbare ouderen. Dat zet het gelijknamige zorgprogramma voor huisartsen op, waarin ook veel aandacht is voor ACP.

Thuiszorg en welzijn

Vloeiende samenwerking tussen huisartsen in de dagpraktijk en huisartsen op de HAP én geoliede samenwerking tussen huisartsen en andere zorgverleners is daarbij essentieel, vertelt Remmerswaal. “In Rotterdam-Ommoord, de wijk waar ik werk als huisarts, is Rijnmond Dokters begin 2022 gestart met een project over ACP in de eerste lijn. Dat vloeide voort uit de ambitie Samen Beslissen met kwetsbare ouderen te stimuleren. Er waren netwerkbijeenkomsten voor huisartsen en medewerkers van thuiszorgorganisaties en uit het welzijnswerk. We leerden elkaar kennen, bespraken elkaars visie op ACP en inventariseerden wat in de wijk al gebeurde op het vlak van ACP.”

Wensen bekijken op HAP

De bijeenkomsten resulteerden in producten en diensten die inmiddels ook hun weg hebben gevonden naar andere Rotterdamse wijken. Remmerswaal: “Zo gebruiken huisartsen, wijkverpleegkundigen en welzijnsmedewerkers nu hetzelfde document om het ACP-gesprek met de patiënt te voeren. We hebben ook scholing ontwikkeld voor verzorgenden, bijvoorbeeld over hoe je met een kwetsbare oudere communiceert over de laatste levensfase. Verder zijn er informatiebijeenkomsten georganiseerd voor kwetsbare ouderen en familieleden. En wat betreft de samenwerking tussen huisartsen: in VIPLive, het systeem voor informatie-uitwisseling tussen dagpraktijk en HAP, kan de dienstdoende huisarts op de HAP nu bekijken welke wensen over het einde van het leven de vertrouwde huisarts van de patiënt eerder heeft genoteerd.”

Remmerswaal vervolgt: “Huisartsen in de ANW-uren, ook ik, vertrouwen op deze informatie. Dankzij het kijkje in VIPLive heb ik voorkennis wanneer ik op bezoek ga bij de kwetsbare ouderen die in een crisissituatie verkeert. Natuurlijk, ACP-informatie is niet statisch, want een patiënt kan van mening veranderen. Daarom vraag ik bijvoorbeeld: U heeft eerder gezegd in een situatie als deze niet meer naar het ziekenhuis te willen. Staat u daar nog achter? Met VIPLive heb je een basis, maar je volgt het niet klakkeloos.”

Reanimeren

Hoe zit dat met de eerder kenbaar gemaakte wens al dan niet te worden gereanimeerd? Remmerswaal: “Die kun je niet meer verifiëren bij een patiënt op het moment dat het besluit moet worden genomen. Stel, een patiënt heeft laten noteren niet te willen worden gereanimeerd. Dan vaar ik normaal gesproken op de informatie uit VIPLive, zeker als het een kwetsbare oudere is bij wie je ziet dat reanimatie zinloos is. Ambulancemedewerkers kunnen niet in VIPLive kijken. Zij handelen naar hun eigen protocol. Daarbij geldt dat steeds meer ambulancemedewerkers beseffen dat de zorg voor kwetsbare ouderen niet binnen hun protocollen valt en dat daarbij contact met de huisarts belangrijk is. Bij twijfel bellen ze met de HAP, waar dankzij VIPLive ACP-informatie over de patiënt voorhanden is.”

Voor goede ACP werken de leden van Rijnmond Dokters ook samen met medisch specialisten. Remmerswaal: “In verwijsbrieven naar het ziekenhuis noteren huisartsen de ACP-wensen, onder ICPC-code A20. Ziekenhuizen op hun beurt vermelden ACP-afspraken in de verwijsbrief die teruggaat naar de huisarts. De huisarts kan daarover dan in gesprek gaan met de patiënt. Het is sowieso goed de ACP-afspraken opnieuw met de patiënt door te nemen na een life event: bijvoorbeeld na ontslag uit het ziekenhuis of het overlijden van de partner.”

Mondeling informatie delen

Hoe borgt Rijnmond Dokters de afspraken en samenwerking met andere zorgverleners? Remmerswaal: “Het valt of staat met het kennen van je netwerk. Houd elkaar op de hoogte: zo weet iedereen wat er speelt bij een kwetsbare oudere en wat de afspraken zijn. Verzorgenden en wijkverpleegkundigen zijn hierbij heel belangrijk. Zij zien de cliënt dagelijks en kunnen daardoor vaak eerder dan de huisarts signalen opvangen. Het is dus zaak dat zij ons gemakkelijk kunnen vinden. Huisartsen, wijkverpleegkundigen en casemanagers hebben ook regelmatig een MDO over kwetsbare ouderen in de wijk. Dan komt ACP ook aan bod. Soms schuift een gespecialiseerd verpleegkundige van een VVT-organisatie aan. De zorgverleners van de verschillende organisaties kunnen niet in elkaars dossier kijken. Daarom wordt de meeste ACP-informatie mondeling gedeeld; daarvoor is een MDO een goed initiatief.”

Samenwerking bevorderen

Rijnmond Dokters heeft documenten ontwikkeld die regionale samenwerking rondom ACP bevorderen. Zo is voor zorgverleners op een rijtje gezet wat ieders rol is. Remmerswaal: “Een verzorgende leest bijvoorbeeld dat ze een signalerende functie heeft. Als ze zich ergens zorgen over maakt, mag ze daarover een gesprekje aanknopen met de kwetsbare ouderen om vervolgens eventueel contact te zoeken met de huisartsenpraktijk. Dat leidt mogelijk tot een ACP-gesprek.”

Voor de huisartsenpraktijk alléén is het stroomschema over gestructureerde ouderenzorg nuttig, Remmerswaal: “De huisarts is niet in de gelegenheid met grote regelmaat uitvoerig van gedachten te wisselen met een kwetsbare oudere. De praktijkondersteuner en praktijkverpleegkundige spelen daarom ook een belangrijke rol. In het schema zie je alle mogelijke stappen bij 75-plussers. Via casefinding en selectieve screening stel je vast of iemand potentieel kwetsbaar, niet kwetsbaar, dreigend kwetsbaar of kwetsbaar is. Is sprake van kwetsbaarheid? Dan beoordeel je of het gaat om niet-complex kwetsbaar of complex kwetsbaar. In het laatste geval is ACP een van de acties.”

---

Toolkit gegevensuitwisseling kwetsbare ouderen

De netwerkzorg rond thuiswonende kwetsbare ouderen functioneert beter als er een goede uitwisseling van gegevens is. In onze toolkit vinden leden van InEen praktische documenten.

Bekijk de toolkit (exclusief voor InEen-leden)